PIROGOV NATIONAL MEDICAL SURGICAL CENTER

A. A. MAXIMOV DEPARTMENT OF HEMATOLOGY AND CELLULAR THERAPY

AUTOLOGOUS HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION (AHSCT)

FOR AUTOIMMUNE DISEASES (AID)

Note: Onderstaand stuk is een vertaling van de informatie die we van dr. Fedorenko hebben ontvangen. De tekst is mbv Google Translate vertaald en derhalve is de zinsopbouw en woordkeus op sommige plekken -nog- wat onlogisch. We wilden u de informatie echter niet onthouden en hebben daarom besloten het artikel alvast te publiceren. Aan de finetuning wordt gewerkt.

Wat is autologe stamceltransplantatie (AHSCT)?
Autologe hematopoietische stamceltransplantatie (ASHCT) is een type transplantatie waarbij gebruik gemaakt wordt van de eigen stamcellen uit perifeer bloed. Deze cellen worden verzameld, en opgeslagen bij temperaturen onder nul en in een later stadium, na intensieve chemotherapie of immunosuppressieve therapie teruggeplaatst.
Dit is een behandeling die al meer dan 3 decennia ingezet wordt bij hematologische maligniteiten (zoals lymfomen, leukemie).

Door hematopoiëtische stamceltransplantatie, verkrijgt de meerderheid van de patiënten met bloedziekten, die eerder werden veroordeeld tot een snelle dood, een aanzienlijke kans op herstel. Zoals bewezen onderzoeken hebben aangetoond is de oorzaak voor de ontwikkeling van auto-immuunziekten, een vermindering van
de cellen van het immuunsysteem. Het is niet verwonderlijk dat de therapeutische methodes bij hematologische patiënten ook effectief bleek bij multiple sclerose.
ASHCT wordt dus voorgesteld als een nieuwe en veelbelovende therapie voor auto-immuunziekten, waaronder multiple sclerose (MS).

Lymphoablative Conditioning is een onderdeel van ASHCT. Deze behandeling is erop gericht alle autoreactieve immuuncellen, die gezonde weefsels van de patiënt vernietigen en kunnen leiden tot de ontwikkeling van een auto-immuunziekte, uit te roeien. De dosis chemotherapie is hierbij kleiner dan bij het vastgesteld protocol voor patiënten met lymfoom of leukemie. Het gebruik van minder intensieve
conditionering regimes wordt ondersteund door de suggestie dat AHSCT is niet alleen
immunosuppressieve therapie, maar mogelijk ook een immunomodulatie component bevat. De matige intensiteit en minder toxisch effect, levert een duurzaam langdurige remissie, vergelijkbaar met de induceren hoge intensiteit regimes, maar zonder verband met de hogere transplantatie-gerelateerde sterfte.

De ervaring van Pirogov National Surgical Center in ASHCT- effectiviteit en toxiciteit
De ervaring van Pirogov National Surgical Center in ASHCT voor MS-patiënten is de
grootste in de wereld. De analyse van een heel grote groep patiënten (meer
dan 200 MS patiënten) met verschillende soorten MS werd uitgevoerd. De belangrijkste resultaten van dit onderzoek zijn hieronder weergegeven.

Er werd aangetoond dat transplantatie procedure werd goed verdragen door de
patiënten zonder transplantatie gerelateerde sterfgevallen. Opmerkelijk, werden er geen sterfgevallen geregistreerd in deze groep  gedurende de gehele periode van de follow-up. De belangrijkste vroege bijwerkingen waren febriele neutropenie
(31,6%), milde en matige toxiciteit (42,1%), voorbijgaande neurologische verslechtering
(27,4%), diarree (7,4%), sepsis (3,2%), bloeding (3,2%), virusinfecties (2,1%), pneumonie (2,1%), schimmelinfectie (1%), huiduitslag / allergie (8,4%).

Lange termijn bijwerkingen waren vermoeidheid (2-3 maanden na AHSCT) en alopecia (4-5 maanden na AHST).  Alle bijwerkingen waren voorspelbaar
en gecontroleerd. Cumulatieve incidentie van progressie van de ziekte was 16,7% bij 8 jaar na AHSCT.
Geschatte event-vrije overleving bij mediane follow-up van 48,9 maanden was 80%.

Deze veelbelovende resultaten kunnen vanwege het feit dat onze patiënten relatief jong waren (gemiddelde leeftijd – 35  jaar oud) en niet erg uitgeschakeld (mediane EDSS – 3,5).

Het is in lijn met de suggestie dat de beste kandidaten voor transplantatie lijken relatief jonge patiënten met actieve inflammatoire laesies van relatief korte duur en snel progressieve ziekte, maar nog steeds lage scores handicap, resistent tegen conventionele therapie. Het voordeel van onze studie is dat we opgenomen patiënten met
verschillende MS. Aangetoond werd dat AHSCT effectief bij patiënten zowel kan
relapsing-remitting (RRMS) en progressief verloop (PVM) van de ziekte. cumulatieve incidentie
van de progressie van de ziekte was vrij laag, zowel voor RRMS en personen met beperkte mobiliteit. Was hoger bij patiënten met
progressief verloop van de ziekte dan bij mensen met relapsing-remitting MS: 21,3% versus 13,2%.
Voor de lange termijn follow-up (mediaan 48,9 maanden), in de groep met RRMS event-vrije overleving
was 83,3% en in de groep met progressief verloop – 75,5%. Onze resultaten zijn vergelijkingsvoorbeelden met
de internationale ervaring. Met name alle patiënten zonder progressie van de ziekte waren off therapie
gedurende de periode post-transplantatie. Een ander voordeel van ons onderzoek is dat we opgenomen
patiënten met een actieve ziekte zowel CNS pre-transplantatie (40%) en die zonder. Deze laatste
heeft actieve laesies niet op de MRI, maar ze ervaren verergering van de aandoening en de progressie van
onbekwaamheid. Er werd demostrated dat patiënten met zowel actieve ziekte van het centrale zenuwstelsel en die zonder mei
profiteren transplantatie. Het kan worden verklaard door de aanwezigheid van occulte ontsteking niet
detecteerbaar met conventionele MRI. In deze situatie beschouwen wij dat neurologische progressie
zelfs in het geval van th

zelfs bij de afwezigheid van actieve letsels kan indicatie AHSCT zijn. In aanvulling op
klinische resultaten, bestudeerden we de patiënt gerapporteerde resultaten, namelijk de kwaliteit van leven (KvL)
veranderingen na AHSCT. KvL is een belangrijk resultaat van de behandeling van MS en de beoordeling
biedt het perspectief van de patiënt op het totale effect van de behandeling en maakt evaluatie van
patiënt voordelen. Onze resultaten tonen duidelijk dat demostrate AHSCT resulteert in aanzienlijke verbetering van
Kwaliteit van leven van de patiënt. Verbetering werd getoond op de lange termijn follow-up, zowel voor de groep met RRMS
en voor die met progressief verloop van de ziekte.
Criteria voor AHSCT
Inclusion Criteria
• Systemic autoimmuunziekten
o gediagnosticeerd multiple sclerose (alle varianten) met EDSS-score tussen 1,5 en 6,5,
gedocumenteerde progressie / recidieven opzichte van het voorgaande jaar, met of zonder
gadolinium-aankleurende laesies.
o chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) met of zonder
paraproteïne
o Ernstige systemische vasculitis
o Systemische lupus erythematosus
o systemische sclerose
o ziekte van Crohn
o Andere ernstige systemische auto-immuunziekten, waaronder bindweefsel
ziekten
• Age 16-70
• Adequate orgaanfuncties
o Cardiac LV ejectiefractie> 45%
o totale longcapaciteit> 60%
o pulmonale arteriële druk <45 mmHg
o DLCO / VA> 50%
• Absence van ernstige chronische infecties
• Negative serologie HBV, HCV, HIV
• Absense van mentale en cognitieve stoornissen en het vermogen om geïnformeerde toestemming te verlenen
• Absence van het bruto cognitieve stoornissen
• Absence van ernstige bijkomende ziekten
Uitsluitingscriteria
• Any voorwaarde dat de normale functie van organen zoals hart, nieren, longen, lever aantast
etc. omdat dit zou uw vermogen om een ​​hoge dosis chemotherapie te beperken
immunosuppressieve therapie met AHSCT
• Any actieve of lange termijn infectie veroorzaakt door virussen, schimmels of bacteriën
• Uncontrolled diabetes
• A positieve test voor HIV, hepatitis B en hepatitis C
• Life verwachting wordt ernstig beperkt door een andere ziekte
• Evidence myelodysplasie of andere niet-auto-cytopenie
• Having kreeg een cytotoxisch middel binnen een maand voor AHSCT
• Pregnancy of risico zwangerschap, waaronder die bereid actief oefenen
anticonceptie gedurende de tijd van de behandeling
• Psychiatric ziekte, zwakzinnigheid, of grove cognitieve disfunctie
• Unability om schriftelijke geïnformeerde toestemming te geven in overeenstemming met het onderzoek ethische raad
richtlijnen
• High handicap niveau bij MS-patiënten (EDSS> 6.5) en / of stabiele niet-actieve ziekte tijdens
de afgelopen 2 jaar.
Voorbereiding voor HSCT:
• You moeten alle soorten infecties te behandelen voordat AHSCT (urine luchtweginfectie, mondholte,
tandheelkundige etc.)
• You moet houden met behulp van alle symptomatische medicatie (pijnstillers, FAMPYRA, LDN,
antidepressiva) of medicijnen voor de behandeling comorbiditeit (hoge bloeddruk,
anticoagulantia, diabetes behandeling etc.). Als u steroïden (prednisolon,
dexamethason, methylprednisolon) – blijven gebruiken.
• In ondanks een laag risico van onvruchtbaarheid (3-5% na lymphoablative protocol), raden wij u aan
behoud van sperma of embryo voordat AHSCT
• You moet stoppen met het gebruik van disease modifying drugs:
a) 3 maand voor de toelating – natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya), dimethyl
fumaraat (Tecfidera), Interferon beta-1a (Avonex) (Rebif), Interferon beta-1b
(Betaseron, Extavia), Glatiramer acetaat (Copaxone), laquinimod (Nerventra), Ibudilast
(MN-166), Mycophenolata Mofetil (CellCept)
b) 6 maanden voor HSCT – teriflunomide (Aubagio), Lemtrada (Alemtuzumab),
Novantrone (mitoxantron), Rituximab (Mabthera), ocrelizumab (Ocrevus), Daclizumab
(Zinbryta), Azatioprin (Imuran), methotrexaat, cyclofosfamide (Cytoxan), Cladribine
(Leustatin)
Pretransplantatieonderzoek:
• Full bloedbeeld
• Biochemistry screening
• Bacterial en virus screening
• Urine-test
• Coagulation testen
• Chest X-ray
• Sinuses X-ray
• Spirogram
• ECG
• Ultrasound onderzoek van de buik, de nieren, het bekken (vrouwen)
• Heart echografie
• MRI onderzoek – hersenen, cervix, thorax ruggengraat met gadolinium – voor MS en CIDP
• Examination door oogarts (in het geval van noodzakelijke)
• Ultrasonic Doppler onderzoek
In het geval u eventuele extra tests nodig (gastroscopie, computertomografie, Holter monitoren etc.)
wordt voorgeschreven.

Stappen van AHSCT behandeling
1. Stamcellen stimulatie – 4 dagen (soms 5-6 dagen, afhankelijk van de resultaten van stamcel
verzameling). Granulocyt-kolonie stimulerende factor (G-CSF) 10 ug / kg.b.w. / dag (2 subcutaan
injecties 23:00 en 03:00) in combinatie met steroïden infusie (methylprednisolon 500 mg) en
10:00-11:00 (200 ml vloeistof voor 20-40 min intraveneuze infusie). Ook patiënt neemt een maagzuurremmer pil
twee keer per dag 30 minuten vóór eten (voor het ontbijt en voor het diner).
De meest voorkomende bijwerkingen zijn: pijn in de botten, hoofdpijn, slecht slapen, koorts en andere griepachtige
symptomen.
2. Het inbrengen van speciale centraal veneuze katheter (dialyse) in de externe halsader of subclavia onder
ultrasone controle voor stamceltransplantatie collectie. Dan borst X-ray controle van de katheter positie.
3. Verzameling van stamcellen (voor 1 of 2, soms 3 dagen). Het immuunsysteem weer op te bouwen, moeten we
verzamelen 2 of meer miljoen hematopoietische stamcellen per kg lichaamsgewicht (> 2 x 106 / kg / b.w. CD34 +
HSC). Stamcellen collectie (oogsten) duurt 5-6 uren (7-8 uur – 2/1 uur). Autologe stamceltransplantatie
oogsten wordt uitgevoerd door Haemonetics MCS + multicomponent inzamelingspunten of Spectra
Optia Aferese System.
4. Het verwijderen van de dialyse katheter en het inbrengen van nieuwe gewone triple-lumen katheter in de externe
halsader of subclavia onder echografische controle voor chemotherapie en verdere behandeling.
5. Chemotherapie (4 dagen) en stamcel herinfusie.
Chemotherapie – pretransplantatie periode Transplantatie
Dag -5 -4 -3 -2 -1 0
cyclofosfamide
mg / kg.b.w.
50 50 50 50 Rest
(Alleen ondersteunende
infusies
10:00-03:00)
Stamcel herinfusie
Bloeddruk en ECG
monitoring, zuurstof
support, 3 L normale
zoutoplossing met steroïden en
antihistamine
Totale dosis 200 mg / kg / b.w. Urine testen na stam
cel herinfusie
Chemotherapie (conditionering) duurt 4 dagen. De belangrijkste ochtend infusie
Cyclofosfamide met ondersteunende medicijnen en hydratatie (3 L van normale zoutoplossing) duurt 3 uur
(Meestal 10:00-13:00). Tweede en derde infusies (mesna uroprotection, misselijkheid profylaxe) –
in 4 en 8 uur na de eerste.
De meest voorkomende bijwerkingen zijn: misselijkheid, braken, diarree, verstopping, oropharyngeal
mucositis, alopecia, pancytopenie (lage leukocyten, hemoglobine, bloedplaatjes), hemorragische cystitis,
koorts.
Vanaf de 1e dag van de chemotherapie beginnen we antivirale, antibacteriële en antifungale profylaxe –
Ciprofloxacine 1000 mg / d, fluconazol 200 mg / d, Aciclovire 1200 mg / d, co-trimoxazol
(Bactrim) 960 mg / d op ma, Wen, vr
De patiënt moet alle tabletten: pillen voor het ontbijt – patiënt neemt een maagzuurremmer pil voor de maaltijd,
andere pillen – na de maaltijd. Pillen voor lunch – patiënt neemt een pil na de maaltijd. Pillen voor het diner –
patiënt neemt een maagzuurremmer pil voor de maaltijd, andere pillen – na de maaltijd. Patiënt extra orale
medicijnen op ma, Wen, vr CO-trimoxasole (2 witte grote pillen -morning, ’s avonds).
We geven 1 dag rust voor stamceltransplantatie herinfusie (D-1)
Stamcel herinfusie (D-0). Na het afronden van de chemotherapie, bieden we stamcel
herinfusie – D0 (transplantatie dag). We beginnen stamcel infusie in 1-2 uur en eindigen op 3-4 uur.
Wij adviseren niet om maaltijden na de middag (12 uur), kunt u drinken zoveel als je wilt. Wij
verwijder de cryopreservatie zakken individueel uit vloeibare stikstof en onmiddellijk plaats ze
in het waterbad en dooi het. Wanneer ontdooid (-2-3 minuten), we trekken het zo snel mogelijk.
Samen met stamcellen, geven we vloeistoffen (3-4 liter zoutoplossing), antihistaminica, steroïden en andere
symptomatische medicatie naar behoefte. Ook controleren we hartslag (ECG), bloeddruk,
ademhaling, lichaamstemperatuur. Mogelijke bijwerkingen: misselijkheid, hoesten, braken, blozen,
koorts, kortademigheid, koude rillingen, hoge of lage bloeddruk, allergie, lage of snelle ventriculaire frequentie. Een ander
bijwerkingen zijn scherpe / tomaat smaak en geur, rood-gekleurde urine. Wij vragen om te urineren in het speciaal
zak in een kleur van urine te beoordelen na stamceltransplantatie herinfusie

. Isolatie periode (van D + 1-D + 3 naar D + 8-D + 12).
Patiënt mag nooit de kamer te verlaten. De patiënt moet de deur gesloten te houden. Medische staf
zal de kamer elke dag schoon te maken. koffers patiënt wordt verwijderd. De patiënt moet opwarmen voedsel
(Ong. 10-20 seconden) in de magnetron te worden geconsumeerd. Patiënt moet een speciale gebruiken
oplossing voor mondspoeling (mix helft van een kopje rode oplossing met dop van water). Patiënt moet gebruiken
voorzien chloorhexidine-oplossingen voor het wassen van het lichaam – alcohol bevattende voor de benen / armen / lichaam,
Op basis van water – voor het genitale gebied en hoofd. Onze medewerkers zullen beddengoed veranderen en was de kleding elke
dag.
Een patiënt moet het medisch personeel onmiddellijk in kennis van eventuele problemen of veranderingen in de toestand.
Eten toegestaan ​​tijdens Beperkingen Isolation eten tijdens Isolation
Blikvoer – bijvoorbeeld groenten of tonijn, brood, koffie,
thee, gedroogd fruit, vruchtensappen, specerijen, kruiden,
lollies / snoep, noten – geroosterde en gezouten
Verse groenten en fruit, melk en yoghurt
producten die niet voldoen aan de normen ziekenhuis
Bewerkte levensmiddelen bijv mueslirepen, pakjes soep,
noedels, gepasteuriseerde melk en yoghurt die voldoen aan
ziekenhuis normen
Rauwe noten, geroosterde muesli – tenzij het wordt opgewarmd in de magnetron
eerste, verse vis bijvoorbeeld sushi, rauw vlees
We monitoren de bloeddruk, hartslag, lichaamstemperatuur 3 keer per dag. patiënt meestal
heeft ondersteunende infusies – natrium zout, elektrolyten, lage dosis dexamethason tweemaal daags, GCSF
(Subcutane geschoten, een keer per dag om 03:00) om de lengte van neutropenische fase te verlagen.
Daarnaast kunnen we intraveneuze antibacteriële, antivirus, schimmeldodende medicijnen wanneer gebruiken
nodig. Wij bieden bloedproduct transfusie wanneer hemoglobine of bloedplaatjes is te laag
(Hb <80 g / l, Plt <20 x 109 / L). De patiënt heeft 5h Rituximab infusie op D + 10-D + 12.
Ontlading dag is meestal op D + 12 – D + 15.
Algemene regels na ontslag.
Het kan enkele maanden duren voor je immuunsysteem te herstellen na autologe
transplantatie dus is het belangrijk om een ​​aantal verstandige voorzorgsmaatregelen te nemen tijdens infecties
deze keer.
Wij adviseren:
• To dragen masker tijdens de eerste 3 maanden in het openbaar of drukke plaatsen
(Aankomst / vertrek gebieden, supermarkten, metro etc.).
• To contacten met zieke mensen (zoals griep of waterpokken) te vermijden.
• In overgrote meerderheid van de gevallen hebben we geen vaccinaties aanbevolen. na lymphoablative
protocol patiënt immuun geheugen, kunnen extra vaccinatie terugval van veroorzaken
auto-immuun proces.
• Monitoring van bloedonderzoek: totaal bloedbeeld, biochemie screening – serum ureum,
elektrolyten, creatinine, calcium, urinezuur, bloedsuikerspiegel, leverfunctietesten, Creactive
eiwit) in 2 weken, daarna in 1 en 3 maanden na de disсharge. dan als
het is aangegeven.
• To bewaken lichaamstemperatuur elke avond gedurende 1 maand. In het geval van enige tekenen
infectie met / of zonder hoge temperatuur (> 37.5C) of koorts zonder tekenen van
infectie patiënt moet naar het ziekenhuis.
• GP (of hematoloog) onderzoek in 2 en 4 weken na de disсharge.
• Neurological observatie in 3 maanden, daarna om de 6 maanden met MRI resultaten en
EDSS re-scaling (voor MS-patiënten).
• MRI hersenen en het ruggenmerg in 3-6 maanden, dan om de 12 maanden (voor MS-patiënten).
• Specific onderzoek (markers voor AID, lumbaalpunctie voor CIDP etc.) in 3
maanden, dan is volgens de algemene regels voor elke conditie.
• Posttransplant revalidatie (onder observatie van de neuroloog en / of
revalidatiearts / fysiotherapeut) – eerste 3 maanden thuis. Openbare plaatsen zoals
openbare zwembaden, sportscholen, gezondheidscentra – in 3 maanden.
• In de meeste gevallen, raden we niet aan antivirale, antibacteriële en schimmelwerende
profylaxe na lymphoablative protocol.
• We aanraden alleen voor aparte groep met een verhoogd risico op infectie:
Levofloxacine 500 mg / dag (1 tab) – 10 dagen, fluconazol 100 mg / dag (1 tab) – 10
dagen, aciclovir 400 mg 3 maal per dag (of valaciclovir 500 mg – tweemaal daags) – 3
maanden; Co-trimoxazol 960 mg (2 tab – tweemaal per dag) – 3 keer per week – Mon,
Wen, vr – 3 maanden.
• There geen gevaar in contact met familieleden of ze gezond
• There geen risico om in aanraking met huisdieren als ze gezond
• There zijn geen speciale beperkingen voor het seksuele leven als partner is gezond. Wij
aanbevelen aan anticonceptie te gebruiken gedurende 1 jaar na AHSCT.
• Food beperkingen: verse groenten en fruit, melk producten beschikbaar zijn. Wij
raden voorzichtig te zijn met fast food te zijn, rauwe vis, vlees (sushi, carpaccio voorkomen
etc) in de komende 3 maanden na ontslag. Alle voedingssupplementen, vitamines
welke patiënt gebruikt voor beschikbaar zijn.
Het is heel belangrijk om 3 belangrijke regels te volgen: goed humeur (te positief zijn en blijven sterk
geloof in succes), lekker eten (volg gezonde voeding), actieve levensstijl / revalidatie
(Oefenen).